Wersja elektroniczna podstawą dokumentacji medycznej – są wyjątki

Od nowego roku weszły w życie zmiany dotyczące cyfryzacji dokumentacji medycznej. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. powinna być ona prowadzona w postaci elektronicznej. Wskazanie to dotyczy wszystkich podmiotów z sektora służby zdrowia. Ustawodawca przewidział jednak pewne wyjątki.

Rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania oznacza, że podmioty lecznicze powinny prowadzić dokumentację w postaci elektronicznej. Jeżeli jednak warunki organizacyjno-techniczne nie dają takiej możliwości, dokumentacja może być prowadzona w wersji papierowej. Za taką sytuację uznaje się stały brak rozwiązań informatycznych, jak również incydentalne zdarzenia, np. awarię systemu lub sprzętu.

Istotne jest to, że dokument może być prowadzony tylko w jednej postaci: papierowej albo elektronicznej, nigdy w obydwu jednocześnie.

​Dokumenty tylko w wersji elektronicznej

Zgodnie z przepisami są dokumenty, które muszą być wytworzone wyłączenie w postaci elektronicznej (wyjątki od tego obowiązku są precyzyjnie określone w rozporządzeniu). Do takich dokumentów są zaliczane:

1. recepty,
2. skierowania do specjalistów,
3. dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia tj. określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM). Do tych dokumentów należą:

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,
• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych (w ramach świadczeń NFZ),
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

Podpisywanie dokumentacji medycznej oraz EDM

Dokumentację medyczną powinno się prowadzić w systemie teleinformatycznym. To podmiot leczniczy jest odpowiedzialny za to, aby takie rozwiązanie posiadać. Wykorzystywany system musi spełniać określone warunki, w tym zapewniać integralność treści dokumentacji i metadanych. Powinien także posiadać odpowiednie zabezpieczenia, które uchronią dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem, utratą danych czy dostępem osób nieupoważnionych. Ponadto istotną funkcją jest   możliwość prowadzenia i udostępniania jej w odpowiednich formatach i standardach. Zarówno dokumentację medyczną wytworzoną w postaci elektronicznej, jak i EDM podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo tzw. certyfikatem ZUS.

Kierunek zmian – pełna cyfryzacja opieki zdrowotnej

Od 2021 roku, pomimo że podstawową formą jest dokumentacja elektroniczna, to jeśli podmiot leczniczy nie dysponuje odpowiednim systemem, może nadal (z kilkoma wyjątkami) prowadzić ją w formie papierowej. Biorąc pod uwagę kierunek zmian, zachodzących w sektorze ochrony zdrowia, oraz coraz większą liczbę dokumentów wytwarzanych obowiązkowo w postaci cyfrowej, Kancelaria Prezesa Rady Ministrów rekomenduje tworzenie jej właśnie w takiej wersji. Obecnie najczęściej w formie elektronicznej wystawiane są e-recepty, e-zwolnienia oraz e-skierowanie. Niebawem planowane jest jeszcze m.in. wdrożenie platformy do przeprowadzania e-wizyt, udostępnienie możliwości zamawiania recept on-line oraz dołączenie do EDM wyników badań laboratoryjnych wraz z opisem.

Paweł Wojtaszyk, Specjalista ds. analiz rynku, Asseco Data Systems